Conformiteitsattest - aanvraagformulier

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Gegevens van de te onderzoeken woning en de aanvrager
Vul hieronder het adres in van de te onderzoeken woning indien dit niet hetzelfde is
als dat van de aanvrager:

Straat

Huisnummer

Busnummer

Postcode

Gemeente / Stad

Kadastrale ligging

Aantal woningen in het gebouw

Stedenbouwkundig vergund als

Gegevens van de eigenaar/verhuurder
Vul hieronder de gegevens van de eigenaar in.

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Straat

Huisnummer

Busnummer

Postcode

Gemeente / Stad

Telefoon / gsm

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Jij bent

Eigenaar
Indien je niet de eigenaar bent, gelieve volgende gegevens in te vullen: Naam en voornaam, Straat en huisnummer, Telefoon- en/of GSM-nummer, E-mailadres

Toe te voegen documenten

schets van het gebouw en de te beoordelen wooneenheden
foto’s van de woning
alle keuringsattesten van de technische installaties (elektriciteit, gas, water)

Voeg hier de bestanden toe

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

Ik ga akkoord dat deze gegevens gebruikt worden om mijn aanvraag te verwerken. Dit veld is verplicht in te vullen

Ik verklaar dat de gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld Dit veld is verplicht in te vullen

Ik verklaar kennis genomen te hebben dit het conformiteitsattest kosten met zich meebrengt. Dit veld is verplicht in te vullen

Ik verleen de toegang tot de desbetreffende woning aan de bevoegde ambtenaren van stad Beringen in functie van het onderzoek. Dit veld is verplicht in te vullen