Aanvraagformulier kansspelen

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

AANVRAAGFORMULIER KANSSPELVERGUNNING KLASSE 3

Gegevens Aanvrager

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon / gsm Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Gegevens Handelzaak

Naam Handelszaak Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Handelszaak Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Handelszaak Dit veld is verplicht in te vullen

Busnummer

Postcode Handelszaak Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente / Stad Handelszaak Dit veld is verplicht in te vullen

Ondernemingsnummer Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56

Datum aanvraag Dit veld is verplicht in te vullen

Ik ga akkoord dat deze gegevens gebruikt worden om mijn aanvraag te verwerken. Dit veld is verplicht in te vullen